Dacan Mitic BM Biomedical science

Online upitnik

Prosečno vreme ispunjavanja Upitnika je 28 minuta!

Ispunite ovaj UPITNIK i pošaljite ONLINE.  Ispunjavanjem ovog upitnika Vam garantujemo da se apsolutno ničemu ne obavezujete. Ispunjeni upitnik je pomoćno sredstvo za tačniju procenu Vašeg zdravstvenog stanja, na osnovu kog Vam naša stručna lica šalju savete i instrukcije za poboljšanje. Obrađivanje Vaših podataka, prevodi, saveti, kao i sva nastala korespondencija i konverzacija (pismenim ili usmenim putem) su besplatne usluge. Vaš ispunjeni upitnik procenjuju stručna lica iz oblasti homeopatske i klasične medicine – u okviru balans tima Kasfero – naši autorizovani terapeuti.

U upitniku navedite informacije koje su Vama poznate i za koje smatrate da ih možete navesti. Diskretnost je zagarantovana. Obratite pažnju da ispravno navedete Vašu e-mail adresu.

Detalji o pacijentu:

1. Ime i prezime

2. Datum rođenja

3. Vaša ulica, kućni broj

4. Vaš poštanski broj, mesto, država

5. Vaš telefon/fax

6. Vaš e-mail

7. Naziv ordinacije gde ste evidentirani

8. Ordinacija - poštanski broj, mesto

9. Ordinacija - telefon/fax

Osnovni upitnik:

10. Težina

11. Visina

12. Boja očiju

13. Boja kose i gustina

14. Prisutni podočnjaci

15. Muskulatura udova

16. Simetričnost abdomena (simetrija leve i desne strane abdomena)

17. Bol u stomaku

18. Da li ste alergični na neke lekove ili na neke supstance, hranu i sl. i od kada?

19. Od čega bolujete, koliko dugo i koliko često (npr. glava, zglobovi, kičma)? Ukoliko imate tačnu dijagnozu, navedite:

20. Da li pušite?

21. Koliko dnevno?

22. Da li koristite lekove protiv bolova?

23. Koje lekove koristite protiv bolova i od kada? ( molimo Vas navedite tačne nazive lekova)

24. Imate li amalgamske ili paladijumske stomatološke plombe?

25. Kada ste ih odstranili?

26. Da li ste radili analizu krvi na teške metale?

27. Da li ste vakcinisani i od čega? (ako imate potvrdu o vakcinaciji molimo Vas da priložite kopiju)

28. Koliko opterećenje možete da podnesete? Jednostavno opišite svoje trenutno fizičko i psihičko stanje

29. Da li imate bolove pri kretanju? Kosti, mišići? (molimo Vas da odgovorite iskreno)

30. Da li dobro podnosite sirovu hranu?

31. Da li imate problema sa nadimanjem pri konzumiranju sirove hrane?

32. Da li imate ožiljke na telu?

33. Gde na telu?

34. a)Koje lekove i od kada koristite? Ovo se ne odnosi na lekove protiv bolova, već na sve ostale, ukoliko ih koristite (molimo Vas da odgovorite iskreno)

(Pažnja- leku može da se smanji doza ili prekine unos, tek nakon odobrenja Vašeg lekara)
b)Da li i koje lekove za oboljenja štitne žlezde koristite?

35. Koliko često imate stolicu?

36. Kakva je konzistencija stolice?

37. Koliko puta ste zbog Vašeg aktuelnog oboljenja bili na klinici, ili kod lekara ili kod homeopate? Broj :

38. Koje tretmane ste imali do sada? (molimo Vas odgovorite iskreno)

39. Koliko dnevno unosite vode u organizam? (molimo Vas odgovorite iskreno)

Šta jedete od hrane? (samo odgovorite)
40. Šećer dane

41. Da? Količina / koliko često:

42. Mlečne proizvode
dane

43. Da? Količina / koliko često:

44. Proizvode od belog brašna
dane

45. Da? Količina / koliko često:

46. Jaja dane

47. Da? Količina / koliko često:

48. Orahe dane

49. Da? Količina / koliko često:

50. Slatkiše dane

51. Da? Količina / koliko često:

52. Kolače dane

53. Da? Količina / koliko često:

54. Koje bolesti u Vašoj porodici su Vam poznate?

Otac

Majka

55. Koliko sati dnevno spavate?

56. Da li se osećate odmorno i sveže posle spavanja?

57. Koliko visoko ocenjujete svoj stres i emocionalnu opterećenost? (odnosi se samo na psihološko opterećenje)

58. Bez koje hrane ne možete da izdržite?

59. Šta predstavlja Vaš najveći teret? (posao, porodica, obaveze i slično - opišite)

60. Da li ste spremni da promenite Vašu ishranu uz našu pomoć i naše savete?

61. Da li imate autoimuni poremećaj rada štitne žlezde?

62. Da li imate dijagnostikovanu difuznu strumu?

63. Da li imate dijagnostikovanu difuznu strumu D1, D2, ili D3?

64. Da li imate dijagnostikovanu mononodoznu strumu (jedan čvorić)?

65. Da li imate dijagnostikovanu polinodoznu strumu (više čvorića)?

66. Da li imate dijagnostikovanu Grejvs-Bazedovljevu bolest?

67. Da li imate dijagnostikovanu distireoidnu oftalmopatiju?

68. Da li imate dijagnostikovan Hašimotov tireoiditis?

69. Da li imate dijagnostikovanu hipotireozu?

70. Da li imate dijagnostikovani neki drugi vid poremećaja ispravnog rada štitne žlezde?
Ili imate neku drugu, tačnu dijagnozu?

71. Da li imate nepravilnu menstruaciju?

72. Da li imate slabu ili obilnu menstruaciju?

73. Da li ste trenutno u drugom stanju?

74. (Ako ste žena) Da li imate problem sa začećem?

75. (Ako ste muškarac) Da li imate problema sa plodnošću ili potencijom?

76. Da li imate opadanje kose, malja ili obrva?

77. Da li imate bolove u mišićima ili slabost mišića ruku i nogu?

78. Da li ste imali neke od sledećih znakova?
suva kožaotečenost licalomljiva kosakrti nokti

79. Da li brzo i bezrazložno dobijate na težini iako pazite?

80. Da li brzo gubite na težini, iako imate normalan ili pojačan apetit?

81. Da li osećate stalni umor i iscrpljenost?

82. Da li smatrate da Vam je umor posledica nespavanja?

83. Da li imate probleme s koncentracijom, pamćenjem ili Vam se javlja tzv. „zamagljenje mozga“?

84. Da li ste često depresivni, neraspoloženi i anksiozni (strah od budućnosti, obaveza, sadašnje situacije i slično)?

85. Da li ste često bez opravdanog razloga nervozni i razdražljivi?

86. Da li ste hiperaktivni (osećate potrebu da stalno budete u pokretu)?

87. Da li ste često tužni (teško je od Vas izmamiti osmeh)?

88. Da li Vam smeta toplota - misli se na normalnu toplotu 22-26 stepeni?

89. Da li Vam je smanjen ili ugašen seksualni libido (ne osećate ili manje osećate želju za partnerom-kom)?

90. Da li imate usporen rad srca, lupanje srca?

91. Da li stalno imate osećaj da su Vam hladne ruke ili noge?

92. Da li često imate zatvor ili zatvor koji ne reaguje na terapiju?

93. Da li ste trenirali yogu ili ste nekada probali brzo šetanje?
yogabrza šetnja

94. Da li imate neki od sledećih simptoma?
hrapav, dubok glaspunoća - osetljivost vratanepodnošenje kravate/ogrlice/marame

95. Da li imate neki od sledećih simptoma?
nevoljni pokretitremor rukuintenzivno znojenjevlažna, lepljiva koža

96. Da li imate porodičnu anamnezu sa oboljenjima štitne žlezde i autoimunim bolestima?

97. Da li imate izražene očne jabučice, egzoftalmus?

98.Da li imate natečen prednji deo vrata ili strumu?

99. Da li ste imali neki od sledećih tretmana?
tretman litijumomterapija amiodaronomlekovi na bazi jodamedicinska ispitivanja u vezi joda

100. Da li ste imali rendgensko snimanje vrata, zuba ili ste imali zračnu terapiju glave, vrata ili grudi ?

101. Da li imate visok nivo holesterola u krvi?

102. Da li imate holesterol koji ne reaguje na terapiju?

103. Navedite Vama poznate prethodne vrednosti u krvi:

Datum

TSH :

FT3 :

FT4 :

TPO :

TRAK :

Bilirubin :

SHBG :

Progesteron :

Estrogen :

Koeficijent gvožđe bakar :

Visina joda u urinu :

Dajem svoju saglasnost da moj zdravstveni stav proceni Ordinacija prirodne medicine - Homeopatije - KASFERO NATURMEDIZIN®.

Dajem svoju saglasnost da firma KASFERO NATURMEDIZIN® na svoje troškove prevede i dostavi meilom stručno mišljenje gore navedeniog stručnog lica, kao i instrukcije za poboljšanje zdravstvenog stava. Potvrdjujem da sam informisan o tome da su sve pismene i usmene korespondencije, kao i svi zdravstveni saveti, i kasnije moguci terapeutski nadzor -besplatni, i da ih snosi organizacija KASFERO NATURMEDIZIN®

CAPTCHA
captcha
Unesite znakove koje vidite:

Leave a comment

You must be logged in to post a comment.

KASFERO ®
Copyright © 2014 KASFERO
Komunikujte VIZUELNO, pitajte i savetujte se jednostavno, brzo i sigurno sa kompetentnim savetnikom iz tima Thyroid centro KASFERO NATURMEDIZIN. Za Vas smo tu Ponedeljkom, Sredom i petkom od 17.00h do 18.00, Utorkom i četvrtkom od 19.20h do 20.20h Zovi me! - Thyroid centro KASFERO NATURMEDIZIN
» skinite Skype, zovite besplatno!
Translate »
UA-50715495-1