MEDICINA NATURALE ORIENTATA ALLE MALATTIE DELLA TIROIDE

QUESTIONARIO PER IL PAZIENTE

Compilate il questionario per il paziente on line, o scaricate PDF, compilate e inviate sul nostro e-mail/fax. Il questionario verrá gratis valutato dai nostri professionisti  e entro qualche giorno Vi mandiamo la valutazione del Vostro stato della salute ed i consigli utili per il suo miglioramento.

Nel caso in cui non si conosce la risposta a una delle domande, ignorare la domanda. Grazie.

PDF

DATI SULL´AMBULANZA:

Nome ambulanza

Nome dottore

Via, numero

CAP, cittá

Telefono/fax

DATI SUL PAZIENTE:

Nome e cognome (obbligatorio)

Data di nascita

Via, numero

CAP, cittá

Telefono/fax (obbligatorio)

Email (obbligatorio)

Compagnia di assicurazione sanitaria

MODULO DI BASE

Peso

Altezza

Colore occhi

Colore capelli e densitá

Borse sotto gli occhi

Arti

Forma dell´addome asimmetrica

Dolori addominali

Di quali malattie soffrite e da quando?

Dove avete il dolore, quanto spesso, per quanto tempo, in che intervalli? (testa, articolazioni, colonna vertebrale...)

Fumate?

Quante sigarette al giorno?

Prendete antidolorifici?

Come tollerate il caldo, l´estate, il sole?

Avete o avete avuto le otturazioni dentali o al palladio? all' amalgan

Quando sono stati rimossi?

Avete fatto i test per i metalli pesanti?

Quali vaccinazioni avete avuto? (Se disponete di un certificato di vaccinazione, si prega di allegare una copia)

A quanto potete resistere, quanto siete potenti / resistenti?

Durante il movimento – il dolore sentite di più o di meno? (Si prega di rispondere con precisione)

Tollerate bene i cibi crudi?

Avete i problemi di gonfiore con i cibi crudi?

Avete cicatrici?

Dove?

Quali farmaci e da quando utilizzate? (Si prega di rispondere in modo accurato e veritiero)
Nome del farmaco - uso dal...

(Attenzione: I farmaci potete ridurre o sopprimere solo dopo l'approvazione del vostro medico!)

Quanto spesso dovete svuotare l´intestino?

Di che consistenza sono le feci?

Quanti medici, cliniche, omeopati avete finora visitato? Numero:

Quali terapie avete completati finora? Quali sono stati i risultati? (Si prega di rispondere con precisione)

Quanto e cosa bevete al giorno? (Si prega di rispondere con precisione)

Cosa consumate? (Rispondere esattamente)
Zucchero No

Quantitá :

Latticini No

Quantitá :

Prodotii di farina bianca No

Quantitá :

Uova No

Quantitá :

Noci No

Quantitá :

Dolcetti No

Quantitá :

Torte No

Quantitá :

Di che malattie soffrono i vostri genitori?

Padre

Madre

Nonna

Nonno

Fratello

Sorella

Quante ore al giorno dormite?

Dopo il sonno vi sentite riposati e freschi?

A quanto valutate il vostro stress e carico emotivo?

Senza mangiare quali cibi non si potete immaginare?

Quali difficoltà sono più gravose?

Siete pronti a migliorare le vostre abitudini alimentari con il nostro aiuto?

Soffrite di malattia autoimmune della tiroide?

Parte nr.2 – MALATTIE AUTOIMMUNI – ridotta o aumentata funzione della tiroide

1. Siete donna o uomo?

2. (Se siete donna) Mestruazione é irregolare o avete ciclo mestruale con flusso debole / forte?

3. (Se siete donna) Siete attualmente incinta o siete stata incinta nel corso dell'ultimo anno?

4. (Se siete donna) Avete una storia di problemi di gravidanza o aborti ricorrenti?

5. (Se siete uomo) Avete problema con la fertilità, con l'impotenza?

6. Vi cadono i capelli, i peli del corpo o le sopracciglia?

7. Siete sensibili al dolore muscolare o al debolezza nei muscoli delle mani e dei piedi?

8. Avete alcuni dei seguenti sintomi?
pelle secchasiete gonficapelli fragiliunghie fragilinessuno

9. Vostro peso aumenta rapidamente e questo non è legato alla dieta e fisico, o non riuscite a perdere peso? all' esercizio

10. Perdete peso rapidamente, o perdete peso anche se l'assunzione di cibo è normale o addirittura aumentato?

11. Siete stanchi e vi sentite esausti?

12. Ritenete la stanchezza e l'esaurimento per la tipica causa della mancanza di sonno?

13. Avete difficoltà di concentrazione, problemi di memoria?

14. Siete depressi, lunatici e/o ansiosi e nervosi?

15. Siete spesso nervosi, irritabili?

16. Siete iperattivi?

17. Soffrite di sbalzi d'umore?

18. Sopportate male il caldo?

19. Avete debole o nessun desiderio sessuale?

20. Disponete di un battito cardiaco insolitamente lento, di bassa pressione sanguigna e/o palpitazioni cardiache?

21. Sentite freddo anche in un ambiente caldo o avete mani e piedi freddi?

22. Soffrite regolarmente di stitichezza o avete stipsi che non risponde al trattamento?

23. Siete suscettibili di svuotare l´intestino frequente, 3-4 volte al giorno?

24. Avete alcuni dei seguenti sintomi?
voce raucapienezza / tenerezza nel collodifficoltà di indossare cravatte / catene / sciarpenessuno

25. Avete alcuni dei seguenti sintomi?
tremore delle manimovimenti strappi involontariaumento della sudorazionepelle umida e caldanessuno

26. Avete nella storia personale o familiare qualsiasi problema alla tiroide o malattia autoimmune?

27. Avete notevolmente gonfi e sporgenti bulbi oculari - esoftalmo?

28. Avete nella parte anteriore del collo il gonfiore o il gozzo?

29. Avete mai avuto uno dei seguenti trattamenti?
trattamento con litiotrattamento con amiodaronefarmaci a base di iodiotrattamento medico all´ iodiotest medici tra cui lo iodionessuna delle precedenti

30. Avete subito numerosi radiografie dentali o del collo e/o avete subito radioterapia della testa, del collo o del torace?

31. Disponete di un elevato livello di colesterolo nel sangue e/o di un livello che non risponde alla dieta e ai farmaci?

32. L'ultimo valore degli ormoni nel sangue:

Dátum

TSH (mlU/l) :

FT3 (pmol/l) :

FT4 (pmol/l) :

Sono d'accordo che la mia condizione di salute verrá valutata da Kasfero terapeuta autorizzato.

Sono d'accordo che la societá Kasfero mi informa sulla valutazione dello stato di salute realizzata dagli terapeuti di cui sopra e mi fornisce i consigli utili per il suo miglioramento.
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